胆总管结石ERCP 术一例保定市第一中心医院 消化内一科刘 旭胆总管结石ERCP 术一例保定市第一中心医院 消化内一科刘 旭患者马X ，男性，45 岁。主诉：腹痛3 小时。既往史：6 个月前因“胆囊结石”行胆囊切除术；否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物药物及其他过敏史。病历摘要现病史：患者缘于入院前3 小时无明显诱因出现腹痛，位于右上腹部，呈持续性绞痛，无向其他部位放散，伴恶心、呕吐，呕吐物为所进食物，并出现畏寒，未测体温，无胸痛、胸闷，无尿频、尿急、尿痛，无言语及肢体活动障碍。为进一步治疗以“腹痛待查”收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，未进食，大小便正常，体重无明显变化。病历摘要入院查体：T 38.4℃，P 98 次/ 分，R 19次/ 分，BP 140/86mmHg ，神清，皮肤巩膜无黄染，未见出血点及瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显器质性杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。病历摘要病历摘要病历摘要 辅助检查 血常规病历摘要病历摘要 辅助检查 生化病历摘要病历摘要 辅助检查 凝血功能病历摘要病历摘要 辅助检查项目 检测结果 单位 参考范围 谷草转氨酶 AST 253.1 U/L 0-40 谷丙转氨酶 ALT 378.3 U/L 0-40总胆红素 TBIL 102.8 umol/L 5.1-19 直接胆红素 DBIL 58.5 umol/L 0-5.1间接胆红素 IBIL 44.3 umol/L 5.0-12.0碱性磷酸酶 ALP 201.1 U/L 20-110 r- 谷氨酰转肽酶 GGT 118.4 U/L 8-50 总蛋白 TP 110 g/L 60-80 白蛋白 ALB 39.1 g/L 35-55 球蛋白 GLO 25.4 g/L 20-30 白蛋白/ 球蛋白 1.54 A/G 病历摘要病历摘要 辅助检查病历摘要病历摘要 初步诊断 1. 胆总管结石 2. 急性胆管炎 3. 胆囊切除术后病历摘要病历摘要 治疗 1. 禁食水 2. 抑酸、抗感染、护肝、静脉营养支持 3.ERCP+EST+EPBD+ENBD病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要 ERCP 术后 1. 继续抑酸、抗感染、护肝、静脉营养支持治疗 2. 应用吲哚美辛栓、生长抑素预防PEP 3. 术后第3 天拔除鼻胆引流管病历摘要...
