重点要求 检查内容与方法 扣分依据 实得分 （一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（120 分） 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.1 核心制度知晓情况 （20 分） 抽查外科、内科系统各2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2 项。核心制度1 项不了解或基本不掌握，每人每项扣2 分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1 分。 1.2 首诊负责制（10分） （3 分）抽查急诊内科、外科各1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5 分，概念不清、掌握不全每人扣1 分； （3 分）抽查急诊外科2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5 分； （4 分）抽查外科、内科系统各2 个病房各1 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2 分。 1.3 查房制度（10分） 抽查外科、内科系统各2 个病房，每个病房抽查2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48 小时内无主治医师查房 记录，每份扣1 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1 次扣1 分；主治医师每周查房少于2 次、主任医师每周查房少于1 次的，发现1 次扣1 分。 1.4 疑难病例讨论制度（10 分） 抽查外科、内科系统各2 个病房疑难病例讨论本，检查2010 年4、5、6 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1 分。 1.5 危重患者抢救制度（10 分） 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2 分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌...
