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评定表系列功能综合评定量表 ( FCA ) 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 主诉: 诊断: 评测内容月 日月 日月 日A. 自我照料1.进食2.修饰3.洗澡4.穿上衣5.穿下衣6.用厕B. 括约肌控制7.排便管理8.排尿管理C. 转移9.床椅转移11.卫生间12.浴池/浴室D. 行走12.步行/轮椅13.上下楼梯运动功能评分合计E. 交流14.视听理解15.语言表达F. 社会认知16.社会往来17.解决问题18.记忆能力认知功能评定合计总分 评价者签名: __________时间: __________

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