X 县医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计划一、“十四五”时期工作总结（一）主要工作1.医保基金规模持续扩大：基本医疗保险基金收入从2020 年的7.67 亿元增长到2025 年的10.11 亿元，累计增长31.81％，年均增长5％。基金支出从2020 年的6.83 亿元增长到2025 年的10.4 亿元，累计增长52.27％，年均增长11.08％。基金运行稳健可持续。基金累计结余从2020 年的3.81 亿元减少到2024 年的1.75 亿元，下降54％。下降的原因在于医保政策在2021 年实现市级统筹后，当年的县级应收入全部上交市医保局管理，县级支出需要经由从市级申请，导致县级结余有较大程度缩减。2.待遇保障水平持续提升：2025年职工医保住院报销比例达90％，较2020 年下降2 个百分点；居民医保住院报销比例达76％，较2020 年提高6 个百分点。门诊慢特病病种调整至2025 年的48 种。3.基金监管效能全面加强：2025 年通过智能监控系统筛查可疑线索50 余万条，是2020 年的3 倍；查处违规医药机构86 家，追回医保基金280 万元，是2020 年的2.3 倍，年均增长18.2％。建立“线上＋线下”监管模式，实现全县432家定点医药机构监管全覆盖，较2020 年新增定点机构105 家，监管覆盖率提升至100％。4.医药服务改革深入推进：2025 年完成十批国家、十批省级和省际联盟共计890 种集采药品和40 类高值医用耗材落地和接续续约，较2020 年集采药品增加778 个品种、高值医用耗材40 类。建成县域医共体医保支付方式改革试点，医保支付方式改革覆盖全县28 家定点医疗机构，按病种付费病种数从2020 年的9044 个增加到2025 年的9109 个。5.经办服务能力不断优化：按照“六有一能”的标准，依托15 处乡镇（街道）便民服务中心、417 个村（社区）党群服务中心、28 个医院医保办和结算窗口、456 个村（社区）卫生室，建设县乡村三级医保工作站点，形成“1＋15＋N”医保服务网络，将医保经办政务服务事项延伸到群众家门口。按照“六统一”“四最”要求，规范了医保业务流程和经办操作，实现业务制度化、经办规范化、管理精细化，确保了材料最简、流程最优、时限最短，实现27 种服务事项“一窗受理”，“最多跑一次”。广泛宣传政务服务网、爱XAPP、济宁医保小程序等网办渠道和操作流程，尽力提升网办占比，让群众“零跑腿”。认真落实“高效办成一件事”要求，实现《X 省医保经办政务服务事项清单》中的27 个服务事项全部纳入“市域通办”范围，解决...
