洞悉生命之重，方知护理之深汇报人：XXX时间：202X 年X 月XX日基于循证的跌倒坠床事件RCA 分析背景介绍01个案发生过程02近端原因分析03根本原因分析04设计并执行行动计划05效果确认06背景介绍跌倒的权威定义一个人不慎落在地面、痪等原因导致的跌倒地板或其他低于其原先位置的表面上的事故，排除因暴力、意识丧失、癫痫发作或瘫核心要素结果导向无论是否受伤，只要身体接触低于原位置的表面即构成跌倒结果导向无论是否受伤，只要身体接触低于原位置的表面即构成跌倒结果导向无论是否受伤，只要身体接触低于原位置的表面即构成跌倒按发生场所分类分类特点高危场景居家跌倒占比50%-70% ，与环境隐患相关卫生间( 湿滑) 、卧室( 起身)医院跌倒与疾病、药物、护理操作相关病房如厕、转运途中社区跌倒户外复杂地形或设施缺陷导致街道( 台阶、障碍物)伤害性跌倒 30%-50%非伤害性跌倒 50%-70%轻度( 擦伤、扭伤)重度( 骨折、颅脑损伤，如髋部骨折 1 年死亡率 33%)按伤害后果分类吴延, 王广玲, 聂作婷, 等,2022 年版《世界指南: 老年人跌倒的预防与管理》解读(, 中国全科医学,2023,26(10);:1159-163.DO110.12114/issn.1007-9572.2022.0842巫舒君, 朱思懿, 邹祖全, 高嫒, 方挺, 老年人跌倒的流行病学研究进展[. 预防医学,2024,36(7):590-594,597.史小品, 刘雪, 周纪云, 董玉娇, 王爱红, 血液科住院病人跌倒影响因素及管理的研究进展, 护理学,2022,11(4):540-546,htps:/doiorg/10.12677/S.2022.114088背景介绍知识链接跌倒是老年人群伤残、死亡的重要原因，5%~15% 的跌倒会造成脑部组织损伤、骨折和脱臼等损害，给家庭和社会带来巨大的负担。5%-15%脑部组织损伤骨折脱臼65 岁以上老年人达1.5 亿，每年约2,000万人次发生一次或多次跌倒，约2,500 万次跌倒需住院治疗，直接医疗费用超过50 亿元人民币。65 岁以上老年人达1.5 亿2,000 万人次发生一次或多次跌倒第一年第二年第三年第四年第五年0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%12.70%25.40%38.10%50.80%63.50%全球跌倒致死亡人数每年以12.7% 的速度递增>80 岁跌倒发生率可达50% 。IDT 判定IDT 判定刻意伤害检视该行为是否蓄意造成?能力检视是否有健康或药物滥用问题?外部检视该行为是否偏离安全规范?情景检视是否有其他人在类似情境下发生类似行为?开始是否故意造成不好的结果?是否存在已知的疾病?作业规范是否正确?容易取得? 容易执行?且常规使用?...
