医院医疗质量考核评分表(科室质量管理)督查 项目分值督查内容评分方法督查 结果 (Y/N)存在问题得分管理 组织5有科室质量与 安全管理 小组，分工明 确无组织扣5 分，无分工扣2 分， 不清楚分工职责酌情扣分15定期召开科室 质量与安全管 理小组会议查看科室质量与安全管理小 组会议记录，科内质量与安全 管理小组会议少于1 次/月扣5 分，有会议但质量相关内容与 当月当季质量活动无关扣2 分，整改不到位扣2 分持续 改进5有科室质量管 理与安全计划查看科室质量管理与安全计 划，无方案扣5 分5及时发现存在 的质量、流程 缺陷，有分析 和改进措施查看月度科室质量小组活动 记录表，无分析扣2 分，无改 进措施扣2 分，无效果评价扣 1 分，有但是内容简单、千篇 一律扣2 分10每年至少开展 一项科室重点 改进项目年初未制定科室重点改进项 目扣10分，无数据监测扣10 分，有监测无分析、改进扣5 分，整改不及时扣2 分，年底 未完成PDCA 项目报告书扣5 分培训】 考核5年初有科室培 训计划查看科室培训计划，无计划扣 5 分培训计划内容不符合要求 扣3 分10按计划进行培 训，内容包括 核心制度、诊 疗指南及常 规、临床技术 操作规范、三 基三严等查培训资料，每月业务学习不 少于2 次，三基三严培训不少 于1 次，每少1 次扣2 分；培 训资料不完整扣5 分；未按计 划培训扣3 分；无小结、无效 果评价扣3 分不良 事件 管理3不良事件管理 制度、上报流 程全员知晓抽查2 名医护人员2主动上报不良 事件查看不良事件上报系统，当季 度无不良事件上报扣2 分2不良事件上报 及时性查看不良事件上报系统，未及 时上报1 例扣0.5 分，扣完为 止8不良事件上报 后科室有分析 讨论、改进措 施具体有效并 落实查看不良事件上报系统及科 室质量管理记录，无原因分析 和改进措施1 例扣2 分，分析 改进未在5 个工作日内完成1 例扣1 分，扣完为止强制 上报 事件 的漏 报、 缓报 管理查看不良事件 上报系统，当 季发现一例强 制上报事件缓 报1 例扣0.5 分，2 例扣1 分，3 例及以上 扣2 分；漏报1 例扣1 分，2 例扣3 分，3 例及以上扣10 分医院 质量 培训 参会5质管员、科主 任会议未请假未参加5 分/次经请假、 未委托他人参加一次扣25病历质控、病 历质控员会议分/次无会议不扣分医疗 安全10医疗纠纷及重 大医疗缺陷季度每产生1 件医疗纠纷扣2 分，扣完为止季度每产生1 件 其他投诉扣1 分扣完为止科室 自查10开展科室质量 与安全自查工 作根据科室质量与安全管理台 账完成情况，酌情扣分。存在 问题 及原 因分 析整改 措施 及效 果评 价主管 部门 效果 评价
