儿童能力评估量表（PEDI 拍迪） 记分表被评估儿童的信息姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 年 月 日 评价日期 出生日期 实际年龄 诊断（如有） ICD-9 号 最初诊断 修正诊断儿童现状□ 住院 □ 住在家里 □ 急诊 □ 居住于托养机构□ 康复其他（具体说明） 学校或其他机构 年 级 照顾者（父母或其他监护人）的信息姓名 性别 男 □ 女 □ 与儿童的关系 工作种类（具体） 文化程度 评价人姓名 职位 工作单位 关于评估由 介绍评估的原因注： 一般性指南：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准第一部分功能性活动：共197 项，包括- 日常活动、西东能力、交流能力0=不能或在多种情况下受限1=在多数情况下能做或已掌握该能力，其能力已超出本级水平第二部分照顾者的协助：共20 项5=独立完成4=需要指导3=少量协助2=中等协助1=大量协助0=完全协助第三部分所需要的改动：共20 项N=不必改动C=以患儿为主的改动（非特异性）R=康复器具E=大量改动第一部分：功能性活动日常活动 请逐项检查并在适当处划上√ 0=不能 1=能项目评分备注01 A 事物的质地1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食物2、进食碾磨过 / 半流质的食物3、进食切碎的食物 / 块状 / 条状的食物食物不会漏出4、进食各种质地的食物一般成人食物，不会漏 B 使用餐具5、用手指进食例如拿饼干吃6、用汤匙取食物并拿至口7、灵活使用汤匙8、使用筷子9、熟练地使用筷子 C 使用炊具10、抓住奶瓶或喷口瓶（盖杯）11、抓住杯子饮水，但杯子可能倾斜12、用双手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子14、从水壶或饮料纸盒向外倒水或饮料 D 刷牙15、张开嘴配合刷牙16、抓住牙刷，准备刷牙17、刷牙，但刷得不彻底18、刷得干净，彻底帮助者准备好牙膏19、向牙刷挤牙膏，准备刷牙 E 梳头20、固定头部，让别人替他梳头21、把梳子拿至头发22、梳头23、梳理缠结的头发 F 擦鼻子24、允许他人给擦鼻子25、向拿好的纸巾内擤出鼻涕26、被提醒时能用纸巾擦鼻子27、自己要求擦鼻子28、可以自己擤鼻涕和擦鼻子 G 洗手29、伸出手允许他人帮助洗手30、双手互搓洗手31、打开、观赏水喉、用肥皂32、洗净双手33、擦干双手 H 洗脸 / 洗澡34、试图清洗身体35、洗身体，但不包括洗脸36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的话）37、将身体擦干38、洗脸并将脸擦干 I 穿套头衫或前开衫39、帮助，例如将手伸进袖管40、脱T 恤，上衣...
