腰椎功能障碍问卷（Roland- Morris）姓名___ 性别____ 年龄___ 病区____ 床号___ 门诊/住院号______ 1、由于腰腿痛，大部分时间都呆在家里 [单选题] *○否○是2、为减轻腰腿痛，经常要变换体位 [单选题] *○否○是3、由于腰腿痛，比平常走得慢 [单选题] *○否○是4、由于腰痛，不能做平常能做的家务 [单选题] *○否○是5、由于腰痛，上楼时常用扶手 [单选题] *○否○是6、由于腰痛，更多时候躺下休息 [单选题] *○否○是7、由于腰痛，从椅子上起来时必须用扶手 [单选题] *○否○是8、由于腰痛，常请求他人帮助自己做事 [单选题] *○否○是9、由于腰痛，穿衣比平时慢 [单选题] *○否○是10、由于腰痛，只能短时间站立 [单选题] *○否○是11、由于腰痛，不能弯腰或跪着 [单选题] *○否○是12、由于腰痛，做起来有困难 [单选题] *○否○是13、腰背部全天都在痛 [单选题] *○否○是14、由于腰痛，在床上翻身有困难 [单选题] *○否○是15、由于腰痛，胃口不是很好 [单选题] *○否○是16、穿袜子有困难 [单选题] *○否○是17、由于腰痛，只能短距离行走 [单选题] *○否○是18、腰痛影响睡眠 [单选题] *○否○是19、由于腰痛，需要他人帮助穿衣裤 [单选题] *○否○是20、由于腰痛，一天大部分时间是坐着 [单选题] *○否○是21、由于腰痛不能干重活 [单选题] *○否○是23、由于腰痛，上楼梯比平时更慢 [单选题] *○否○是24、由于腰痛，整日需卧床休息 [单选题] *○否○是每一问题回答“是”得1 分，回答“否”得0 分；总分越高，表明功能障碍越明显。
