龙氏日常生活自理能力评定量表姓名：_____ 性别：___年龄：__岁 病区：____ 登记号：_____ 评估人：______一、床上功能障碍者：仅可在床上活动的人群1、大小便控制 [单选题] *○大小便时既没有感觉也不能控制○大小便时有便意但控制能力差○大小便时可自行使用便盆、尿袋、尿套等2、进食 [单选题] *○需要他人帮助进食（经鼻饲管或经口）○借助辅助器具的帮助可以自己进食○可自行进食3、娱乐 [单选题] *○被动听广播、看电视或听别人说话○主动要求听新闻、看电视、电脑等○独立使用工具获取娱乐休闲资讯二、家庭功能障碍者：可主动下床，能在家庭环境中自主活动（包括乘坐轮椅），不能主动到户外活动的人群4、如厕 [单选题] *○全程在他人帮助下，于房间内使用坐便椅或其他工具就近完成大小便○可在他人或辅助器具帮助下到洗手间完成大小便○可自行到洗手间完成大小便5、个人清洁 [单选题] *○在他人完成准备工作后可在卧室中独立完成修饰活动( 刷牙、洗脸、剃须、化妆等)○在他人完成准备工作后可在卧室中独立完成擦身清洁等活动○可独立到洗手间完成洗澡活动6、家务 [单选题] *○可协助家人完成部分家务活动（如盛饭、端碗等）○可借助辅助器具独立完成热饭、扫地等较简单的家务活动○可独立完成做饭、炒菜、煲汤等较复杂的家务活动三、社会功能障碍者：可自主到户外参与社会活动（包括乘坐轮椅）的人群7、小区锻炼 [单选题] *○可在他人监护下到小区进行锻炼○可利用辅助器具自行到小区进行锻炼○无需辅助器具或他人监护能自行到小区进行锻炼8、购物 [单选题] *○可利用互联网等通讯工具进行网上购物○可在他人监护下到超市等场所购物○可自行步行、骑车、坐公车或驾车到超市等场所购物9、社区活动参与 [单选题] *○可利用通讯工具与亲朋好友交流○可利用辅助器具或在他人监护下参与棋牌类等低强度的活动○可独立参与、组织集体活动（如喝茶、聚餐等活动）龙氏日常生活自理能力评定量表是以床上、家庭和户外三个活动范围为基础参考 MBI 对评定结果的解释将功能障碍者的日常生活自理能力分为生活完全不能自理、生活基本不能自理、生活小部分自理、生活大部分自理、生活基本自理和生活完全自理六个等级。
