自理能力评估量表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：诊断：项目洗澡修饰进食穿衣如厕控制大便控制小便上下楼梯床椅转移平地行走评估时间及得分评估内容 分值准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 5在冼澡过程中需他人帮助。 0可自己独立完成。 5需他人帮助。 0可独立进食 10需部分帮助 5需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。 0可独立完成。 10需部分帮助。 5需极大帮助或完全依赖他人。 0可独立完成。 10需部分帮助。 5需极大帮助或完全依赖他人。 0可控制大便。 10偶尔失控，或需要他人提示。 5完全失控。 0可控制小便。 10偶尔失控，或需要他人提示。 5完全失控，或留置导尿管。 0可独立上下楼梯。 10需部分帮助。 5需极大帮助或完全依赖他人。 0可独立完成。 15需部分帮助。 10需极大帮助。 5完全依赖他人 0可独立在平地上行走 45m。 15需部分帮助。 10需极大帮助。 5完全依赖他人。 0评估总分分级1、说明：评分根据 Barthel 指数评定量表2、评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；②患者自理能力发生变化时。3、填写要求：①总分 100 分，无需依赖，无需他人照护；②总分 61～99 分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分 41～60 分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40 分，重度依赖，全部需他人照护。
