住院病历质控检查评分表主管医师:__________ 科别:_________ 患者姓名:____________ 病案号:_____________ 得分：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分病案首页10 分准确填写 首页各 项，不能 有空项出院主诊断未填写或填写错误单项否决手术、中医、西医操作信息填写错误或未填写2/项无住院医师、主治医师、科主任、质控医师手写签字1/项入院/出院诊断不完整1离院方式填写错误或未填写2入院病情未填写或填写错误1/项药物过敏、病理诊断未填写或填写错误1/项家庭住址、户口地址不详细2其他空项或错误，包括编码、住院天数与实际不符1/项入院记录15 分1、要求 入院24 小 时内由住 院医师完 成入院记 录。缺入院记录单项否决入院记录未在24 小时内完成5入院记录无本院医生手写签字5缺现病史或主诉单项否决再次或多次因同一疾病住院,入院记录现病史中未记录上 次或多次住院治疗情况1缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业 、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全 或填写错误0. 5/项主诉描述不够简明扼要，未突出重点1现病史与主诉不相符3现病史中发病诱因、起病时间描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全，兼症与中医证型不符1中医四诊描述不详尽2缺少中医舌脉描述，中医舌脉描述与中医证型不相符2缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂 养史，女性患者应有月经、生育史）1/项既往史记录不完整或格式不规范1分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）1分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分35 分及时记录 病程，按 时完成上 级医师查 房意见。病危患随 时记录病 情变化， 病重每天 记录，普 通至少3 记录一次。主治医师查房记录每周少于3 次，主任医师查房记录每周少 于2 次单项否决未体现三级医师查房，住院超过24 小时的病历应有住院医 师、主治医师、（副）主任医师三个级别医师查房，且任 意两个级别不能为同一人。单项否决上级医师查房记录内容简单、无辨证分析、无治法处方讲 解、无用药讲解、未纠正下级医师诊疗缺陷3/项主任、主治医师查房记录内容雷同5病程记录中理法方药不一致，未辨证使用中成药1/项中药名称、格式不规范或中药处方调整无记录2抗菌素应用不合理（超限使用或不必要的联合使用）3缺对特殊检查、异常检查结果的分析及相应处理意见3/处无病情...
