医疗保险个人申请表VIP免费

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城镇居民基本医疗保险个人申请表信息采集单位：（盖章）姓名性别文化程度民族出生日期年龄户籍编号户籍成员人数户主户籍所在地省市区街道（乡镇）居委会家庭住址区路号栋单元户人员类型重残情况低保情况联系电话邮政编码户籍成员参加医疗保险情况家庭主要联系人情况姓名联系电话备注参保人签字：审核人签字：登记时间：审核时间：公民身份证号码1、少年儿童□ 2、城镇其他非从业居民□特殊人员情况1、重度残疾人员 □ 2、低保人员 □ 3、低收入家庭□ 4、外来务工农民工子女□ 5、长期驻外人员□一级□ 二级□ 证件号：发证时间：年月日是□ 否□ 证件号：证件有效截止日期：年月日发证时间：年月日低收入家庭情况是□ 否□ 证件号：证件有效截止日期：年月日发证时间：年月日个人缴费金额参加居民医保人数参加职工医保人数其他情况人数与参保人关系