表 1-1-12 吞咽困难的问诊评分标准项目（分）内容及评分标准满分得分自我介绍（2）检查者着装整洁介绍自己的姓名，说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1一般项目（5）姓名、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项0.5 分）5主诉（5）主要症状描述3持续时间2现病史（46）起病情况：急、缓（2 分），患病时间（起病到就诊或入院的时间）（2 分）4病因与诱因：有无进食特殊块状食物或其他异物（1 分），有无受凉（1 分）以及以往同样的发作史（1 分），服药史（1 分）（1 分）4主要症状的特点：吞咽困难出现的时间有无规律，发作频率，间歇或进行性，与饮食、活动的关系，严重程度（每项 2 分）10病情的发展与演变：加重及其因素（3 分），减轻及其因素（3 分）（包括频率、持续时间、程度等）6伴随症状：声嘶，呛咳，呃逆，吞咽疼痛，胸骨后疼痛，反酸胃灼热，哮喘及呼吸困难（每项 1 分）7诊治经过：是否就诊、何时何地就诊，接受过的检查结果、诊断，使用过的药物、剂量、途径、疗程、疗效、副反应（每项 1 分）10一般情况：精神、体力状态、饮食、大、小便、睡眠（每项 1 分）。5既往史（8）既往健康状况（1 分），曾患有的疾病：有无心脑血管、肝肾、糖尿病及肿瘤等慢性病史（1 分）2急慢性传染病史及接触史：肝炎，结核、血吸虫疫水接触史等1预防接种史1外伤及手术史、输血史（各 1 分）2长期服药史和药物过敏史（各 1 分）2个人史（4）社会经历1职业与工作条件1习惯嗜好1冶游性病史1婚姻生育史、月经史（3）婚姻生育史 : 有无结婚，结婚年龄，子女情况，配偶及子女健康情况1月经史：初潮年龄，月经周期，经期天数，末次月经日期，有无痛经和白带2家族史（2）父母健康情况、有无类似病史1有无遗传病史1诊断及处理（10）查看患者各种化验、内镜检查及 CT、MRI 等检查结果2如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目3给出印象诊断5续表项目（分）内容及评分标准满分得分问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有 1 处则扣 1 分，扣至零分为止4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释2沟通技巧：询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话；适当停顿，给病人提问机会2人文关怀和文明礼仪：着装、恰当的回应和安慰2问诊结束时，谢谢患者合作2总计100裁判签名
