XX 县人民医院护理文件考核标准要求（护士长每周必查一次，医院、科室质控组每月查）标准分100基本要求 1.蓝黑钢笔书写（除规定红笔书写部分外）2.字迹工整清晰，无涂改刮痕。3.护理记录时间具体到小时、分钟，采用24 小时记录。4.签名必须是本人手工签名，不得模仿或代签名。5.未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核后签名。6.不得编造或提前记录。7.护理文书体现真实、客观、及时。抢救病人护理记录必须在抢救结束后6 小时内补记齐全。 10 体温单 1.楣栏齐全，填写正确：在40—42 度之间相应时间栏内，用红钢笔纵行填写入院、分娩、出院、转出、转入、死亡时间，填写内容与时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过2 个纵格，时间记录具体到分钟，以24 小时计，以中文竖写在相应格内，手术不写具体时间。2.图表绘制清洁、点圆线直，绘制正确，不断桥（病人不在病房回病房后补测）。患者体温不升，用蓝墨水笔在35℃线下顶格内竖写“不升”，体温绘制不断线。体温≥39℃有物理降温标识。3.入院当天有血压、体重记录，入院后按医嘱要求记录，无医嘱每周一次；有高血压诊断者即使无医嘱每天测量血压一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在相应的栏内注明“平车”或“卧床”。4.大小便填写每24 小时记录一次。5.输入液体量：记录患者每日所输液体量。6.记录内容真实、与实际相符。7.测量生命征原始记录保留1 月。 50 医嘱单1.楣栏齐全，填写正确。2.准确及时执行医嘱，执行时间与实际相符，执行护士签全名。3.输血时必须2 人核对并签全名，注射用毒麻、精神药品须2 人核对并签全名。4.药物过敏试验结果必须2 人共同查看并签全名，为一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间进行，不能在同一时间内记录两种以上药物过敏试验结果。5.药物过敏试验阴性者，在进行各项治疗时，应在相应注射单上注明阴性符号（—）。6.皮试阳性者，除皮试结果记录红（+）外，三测单及病历封面均应有醒目阳性标识。7.医嘱与治疗单相符合。 40
